第110回実践③ 薬剤師 問305
58 歳女性。乳がんによる骨転移性疼痛に対して、デノスマブ皮下注とモル ヒネ硫酸塩水和物徐放錠にて治療中であった。腰痛の悪化により、モルヒネ硫酸塩 水和物徐放錠が増量された。FDG︲PET（注）を行ったところ、腰椎に集積像が確認 された。増量後は、疼痛コントロールは良好であったが、日常生活に支障をきたす ほどの眠気が増強してきたため来院し、患者希望により緩和ケアチームが関与する ことになった。来院時の検査値は以下のとおりである。 （注） FDG︲PET：Fluorodeoxyglucose-Positron emission tomography（フルオロ デオキシグルコース陽電子放出断層撮影） （検査値） AST 15 IU/L、ALT 16 IU/L、BUN 35.0 mg/dL、 血清クレアチニン 1.6 mg/dL、eGFR 26.7 mL/min/1.73 m2 緩和ケアチームの薬剤師の対応として、適切なのはどれか。2つ選べ。
1
デノスマブ皮下注の投与中は、低カルシウム血症の発現に注意するよう、情報 共有する。
✓ 正解
2
デノスマブ皮下注からゾレドロン酸水和物注射液への変更を検討する。
3
モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠の投与中は、QT 延長の副作用の発現に注意する よう、情報共有する。
4
モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠からフェンタニルクエン酸塩テープへの変更を検 討する。
✓ 正解
5
モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠からロキソプロフェンナトリウム錠への変更を検 討する。
選択肢をクリックして選んでください。
解説
- 2.✕「デノスマブからゾレドロン酸への変更を検討する」eGFR 26.7と腎機能低下があり、ゾレドロン酸（腎排泄・腎障害注意）への変更は不適切。
- 3.✕「モルヒネ徐放錠の投与中はQT延長の副作用に注意する」QT延長はモルヒネの代表的な副作用ではない。
- 5.✕「モルヒネをロキソプロフェンに変更する」がん性疼痛でオピオイドをNSAIDに変更すると鎮痛が不十分となり不適切。
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