第110回実践③ 薬剤師 問303
75 歳男性。慢性胃炎の既往がある。 2 年前に脳梗塞を発症し、それ以来、 処方 1 及び処方 2 の薬剤を継続的に服用している。 （処方 1 ） ワルファリンカリウム錠 1 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回 朝食後 28 日分 （処方 2 ） レバミピド錠 100 mg 1 回 1 錠（ 1 日 3 錠） 1 日 3 回 朝昼夕食後 28 日分 咳と嗄声が続き、血痰を認めたため近医を受診し、胸部 X 線で右肺腫瘤を指摘 された。総合病院呼吸器内科を紹介受診し、入院して精査した結果、Stage ⅣB の 非小細胞肺がん（腺がん）と診断された。遺伝子検査も実施され、EGFR 遺伝子 変異陽性と判明した。パフォーマンスステータス（PS） 1 。患者に喫煙歴はな く、機会飲酒のみ。外来通院治療を強く希望したため、ゲフィチニブ（処方 3 ）で の治療を開始することになり、処方 1 、処方 2 とも総合病院で一括して処方するこ とになった。 （処方 3 ） ゲフィチニブ錠 250 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回 朝食後 14 日分 状態が安定したら退院し、処方 1 ～ 3 の薬剤での治療を継続する予定である。 処方 3 の開始にあたり、病棟薬剤師の対応として、適切なのはどれか。2つ選 べ。
1
ゲフィチニブによる手足症候群を予防するため、レボフロキサシンの追加を医 師に提案する。
2
レバミピドをオメプラゾールに変更するよう医師に処方提案する。
3
プロトロンビン時間が延長する可能性があるので、ワルファリンカリウムの用 量調節を医師に提案する。
✓ 正解
4
退院後の服薬時に息切れ、呼吸困難、発熱などの症状が現れたらすぐに受診す るよう、患者に説明する。
✓ 正解
5
ゲフィチニブの効果を減弱させる可能性があるため、グレープフルーツジュー スの摂取を避けるよう患者に説明する。
選択肢をクリックして選んでください。
解説
- 1.✕「手足症候群を予防するためレボフロキサシンの追加を提案する」ゲフィチニブの皮膚障害にレボフロキサシンの予防投与は不適切。
- 2.✕「レバミピドをオメプラゾールに変更するよう提案する」胃酸分泌抑制（オメプラゾール）はゲフィチニブの吸収を低下させるため、むしろ避ける。
- 5.✕「効果を減弱させる可能性があるためグレープフルーツジュースの摂取を避ける」グレープフルーツはCYP3A4阻害でゲフィチニブの血中濃度を上げる方向で、「効果を減弱させる」は誤り。
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