第107回実践③ 薬剤師 問331
63 歳男性。体重 58 kg。頻脈性不整脈を契機に発症したうっ血性心不全に対 し、先月より開始した処方 1 に処方 2 が今回追加されることとなり、 3 日後と 8 日 後の診察が予約された。処方 2 開始当日朝の検査値等は以下のとおりであった。 （処方 1 ） ピルシカイニド塩酸塩カプセル 50 mg 1 回 1 錠（ 1 日 3 錠） 1 日 3 回 朝昼夕食後 30 日分 （処方 2 ） ジゴキシン錠 0.25 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） スピロノラクトン錠 25 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回 朝食後 30 日分 （検査値及び所見） 血清中ピルシカイニド濃度 0.5 ng/mL、 クレアチニンクリアランス 90 mL/min、 K 4.0 mEq/L、血圧 140/92 mmHg、心電図 異常なし ピルシカイニド、ジゴキシンの有効血中濃度域は、それぞれ 0.2～0.9 ng/mL、 0.5～1.5 ng/mL、本患者における消失半減期はそれぞれ 5 時間、36 時間とする。 以下の記述のうち、適切でないのはどれか。1つ選べ。
1
ジゴキシン追加にあたり、患者の消化器症状に注意する。
2
3 日後の診察時にジゴキシンの治療薬物モニタリング（TDM）を実施する。
✓ 正解
3
スピロノラクトンが併用されているためジゴキシンの血中濃度上昇に注意を払 う。
4
ピルシカイニドの TDM は月に 1 回程度とする。
5
血清カリウム濃度の上昇に注意する。
選択肢をクリックして選んでください。
解説
- 1.✕「（適切）「ジゴキシン追加にあたり、消化器症状に注意する」適切な対応で、適切でないものを問う本問の答えではない。
- 3.✕「（適切）「スピロノラクトン併用によるジゴキシンの血中濃度上昇に注意する」適切である。
- 4.✕「（適切）「ピルシカイニドの TDM は月に 1 回程度とする」適切である。
- 5.✕「（適切）「血清カリウム濃度の上昇に注意する」適切である。（※ジゴキシンは半減期 36 時間で定常状態到達に時間を要し、3 日後の TDM は早すぎるため適切でない）
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