第106回実践② 薬剤師 問270
64 歳男性。心筋梗塞、慢性胃炎。 5 年前に心筋梗塞を発症して以来、以下 の処方薬を継続的に服用している。最近、血便が頻回に認められたため受診し、内 視鏡検査を受けたところ大腸がんと診断され、摘出手術を受けた。明日から XELOX 療法※を実施する予定である。 ※ XELOX 療法：カペシタビン + オキサリプラチン （処方） ワルファリン錠 1 mg 1 回 2.5 錠（ 1 日 2.5 錠） 1 日 1 回 朝食後 28 日分 ファモチジン錠 10 mg 1 回 1 錠（ 1 日 2 錠） 1 日 2 回 朝夕食後 28 日分 外来化学療法室の薬剤師の対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
1
カペシタビンの吸収に影響するので、高脂肪食を避けるよう、患者に指導す る。
2
ファモチジン錠をシメチジン錠に変更するよう、医師に処方提案する。
3
血中カルシウム濃度を測定し、低カルシウム血症の有無を確認するよう、医師 に提案する。
4
ワルファリンによる出血リスクが上昇するので、注意すべき自覚症状について 患者に指導する。
✓ 正解
5
手足症候群の発現に注意するよう、患者に指導する。
✓ 正解
選択肢をクリックして選んでください。
解説
- 1.✕「カペシタビンの吸収に影響するので、高脂肪食を避けるよう指導する」カペシタビンは食後 30 分以内に服用するもので、高脂肪食回避が主たる指導ではない。
- 2.✕「ファモチジンをシメチジンに変更するよう提案する」シメチジンは CYP 阻害でむしろ相互作用を増やすため不適である。
- 3.✕「低カルシウム血症の有無を確認するよう提案する」XELOX で低カルシウム血症は主要な問題ではない。（※カペシタビンが CYP2C9 を阻害しワルファリンの出血リスクが上がるため注意し、手足症候群の発現に注意するよう指導する）
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