第105回実践② 薬剤師 問274
14 歳女児。身長 160 cm、体重 52 kg。造血幹細胞移植後の真菌感染症予防 のため、フルコナゾールカプセルで管理を行っていた。しかし、画像診断や検査値 などからアスペルギルス症が疑われ、注射用ボリコナゾールが投与されることに なった。 検査値： AST 25 IU/L、ALT 37 IU/L、c︲GTP 40 IU/L、 血清クレアチニン値 0.7 mg/dL 病棟担当薬剤師は、注射用ボリコナゾールの投与にあたり、処方監査を行い、投 与後のモニタリングについて検討した。薬剤師の対応として適切なのはどれか。2 つ選べ。
1
経口剤への変更を提案する。
2
体重あたりの用量（mg/kg）が、成人の標準用量よりも低用量で開始されてい ることを確認する。
3
ボリコナゾールによって代謝が強く阻害される薬剤が併用されていないことを 確認する。
✓ 正解
4
ボリコナゾールの血漿中濃度は 24 時間以内に定常状態に達すると考えられる ため、TDM 用の採血は投与開始日の翌日に行う。
5
重篤な肝障害が現れることがあるので、肝機能を定期的にモニタリングする。
✓ 正解
選択肢をクリックして選んでください。
解説
- 1.✕「経口剤への変更を提案する」注射開始時点での経口変更提案は適切でない
- 2.✕「標準用量より低用量で開始されていることを確認する」ボリコナゾールは負荷投与（標準用量）で開始する
- 4.✕「24時間以内に定常状態に達するため翌日にTDM採血」非線形動態で定常到達に数日を要し、採血時期が不適切
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