64 歳女性。身長 155 cm、体重 51 kg。うつ病の既往歴あり。胃がん腹膜播 種転移（Stage Ⅳ、HER2 陰性）に対しテガフール・ギメラシル・オテラシル （80 mg/m2）+ シスプラチン（60 mg/m2）併用療法を開始したが、 3 ケ月後に腫 瘍の増悪を認めた。二次治療としてパクリタキセル（80 mg/m2）+ ラムシルマブ （8mg/kg）併用療法を施行した。徐々に末梢神経障害が認められ、処方1及び2 の処方薬を服用していた。末梢神経障害は落ち着いたが、がん疼痛 NRS（注） 8 を認 めたため、トラマドール口腔内崩壊錠は処方 3 に変更され、服用開始 3 日目に患者 面談を行った。 （注）NRS：Numerical Rating Scale （処方 1 ） トラマドール塩酸塩口腔内崩壊錠 50 mg 1 回2 錠（ 1 日6 錠） メトクロプラミド錠 5 mg 1 回 2 錠（ 1 日 6 錠） 酸化マグネシウム細粒 83％ 1 回 500 mg（ 1 日 1,500 mg） 1 日 3 回 朝昼夕食後 7 日分 （処方 2 ） アミトリプチリン塩酸塩錠 25 mg 1 回 2 錠（ 1 日 2 錠） ゾルピデム酒石酸塩錠 5 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回 就寝前 7 日分 （処方 3 ） オキシコドン徐放錠 10 mg 1 回 1 錠（ 1 日 2 錠） 1 日 2 回 朝夕食後 7 日分 （検査値） 項目 面談 7 日前 面談時 AST（IU/L） 11 9 ALT（IU/L） 20 14 BUN（mg/dL） 25.4 30.9 CCr（mL/min） 45.1 35.5 Na（mEq/L） 138 135 K（mEq/L） 3.8 4.5 Cl（mEq/L） 99 101 空腹時血糖（mg/dL） 111 108 面談内容は以下のとおり。 患 者： 麻薬と聞いて不安だったけど、痛み止めが効いたよ。 薬剤師：痛みが落ち着いてよかったですね。食事とお通じはいかがですか。 患 者： ご飯は食べてます。お通じは、トイレの時にいきみますが、スッキリし なくて残った感じがあります。 面談等の結果、薬剤師の医師への提案内容として最も適切なのはどれか。1つ選 べ。