第105回実践③ 薬剤師 問334
72 歳女性。体重 40 kg。肺がんステージⅣで、緩和病棟に入院することになっ た。薬剤管理指導時、「最近、疼痛時の薬を飲んだ後、 2 時間くらいすると周りの 景色がゆがんだりすることがあります。」と訴えがあった。レスキュー薬は 1日 1 回程度服用することで、疼痛コントロールはできている。 現在服用中の処方薬及び検査所見は下記の通りである。 （処方 1 ） モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠 60 mg 1 回 1 錠（ 1 日 2 錠） 1 日 2 回 12 時間毎 7 日分 （処方 2 ） モルヒネ塩酸塩水和物内用液 10 mg 1 回 2 包（10 mg/包） 疼痛時内服 10 回分（全 20 包） （処方 3 ） ラメルテオン錠 8 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回 就寝前 7 日分 検査所見：血 圧110/80mmHg、体温37.5℃、脈拍78回/分（整）、AST35IU/L、 ALT 40 IU/L、BUN 30 mg/dL、血清クレアチニン値 1.5 mg/dL、下肢 の浮腫（ 2+） 患者の状態を薬学的観点から判断するため、SOAP 方式でこの患者の指導記録 を作成した。その内容の組合せのうち、適切なのはどれか。1つ選べ。 S O A P レスキュー薬服 モルヒネ錠 120 mg モルヒネによる ラメルテオンの
1
用後、周りの景 モルヒネ液 20 mg ラメルテオン代 減量又は中止を 色がゆがむ ラメルテオン錠 8 mg 謝阻害の可能性 提案する レスキュー薬服 ラメルテオン錠 8 mg 腎機能低下によ ラメルテオンの 用後、周りの景 BUN 30 mg/dL、血清クレ るラメルテオン 減量又は中止を 色がゆがむ アチニン値1.5mg/dL、浮 排泄遅延の可能 提案する 腫（ 2+） 性 レスキュー薬服 モルヒネ錠 120 mg 肝機能低下によ モルヒネ液の減
2
（本問は表・数式のため選択肢を正しく表示できません。出典PDFをご確認ください）
3
用後、周りの景 モルヒネ液 20 mg るモルヒネ代謝 量を提案する 色がゆがむ AST35IU/L、ALT40IU/L 遅延の可能性 レスキュー薬服 モルヒネ錠 120 mg 腎機能低下によ モルヒネ液の減 用後、周りの景 モルヒネ液 20 mg るモルヒネ代謝 量を提案する
4
色がゆがむ BUN 30 mg/dL、血清クレ 物排泄遅延の可 アチニン値1.5mg/dL、浮 能性 腫（ 2+） レスキュー薬服 モルヒネ錠 120 mg ラメルテオンに モルヒネ液の減
✓ 正解
5
用後、周りの景 ラメルテオン錠 8 mg よるモルヒネ代 量を提案する 色がゆがむ 謝阻害の可能性
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