第109回実践③ 問302

第109回実践③ 薬剤師問302

職種：薬剤師

問題文

₆₄ 歳女性。身長 ₁₅₅ cm、体重 ₅₁ kg。うつ病の既往歴あり。胃がん腹膜播種転移（Stage Ⅳ、HER₂ 陰性）に対しテガフール・ギメラシル・オテラシル（₈₀ mg/m2）+ シスプラチン（₆₀ mg/m2）併用療法を開始したが、 ₃ ケ月後に腫瘍の増悪を認めた。二次治療としてパクリタキセル（₈₀ mg/m2）+ ラムシルマブ（₈mg/kg）併用療法を施行した。徐々に末梢神経障害が認められ、処方₁及び₂ の処方薬を服用していた。末梢神経障害は落ち着いたが、がん疼痛 NRS（注） ₈ を認めたため、トラマドール口腔内崩壊錠は処方 ₃ に変更され、服用開始 ₃ 日目に患者面談を行った。（注）NRS：Numerical Rating Scale （処方 ₁ ）トラマドール塩酸塩口腔内崩壊錠 ₅₀ mg ₁ 回₂ 錠（ ₁ 日₆ 錠）メトクロプラミド錠 ₅ mg ₁ 回 ₂ 錠（ ₁ 日 ₆ 錠）酸化マグネシウム細粒 ₈₃％ ₁ 回 ₅₀₀ mg（ ₁ 日 ₁,₅₀₀ mg） ₁ 日 ₃ 回朝昼夕食後 ₇ 日分（処方 ₂ ）アミトリプチリン塩酸塩錠 ₂₅ mg ₁ 回 ₂ 錠（ ₁ 日 ₂ 錠）ゾルピデム酒石酸塩錠 ₅ mg ₁ 回 ₁ 錠（ ₁ 日 ₁ 錠） ₁ 日 ₁ 回就寝前 ₇ 日分（処方 ₃ ）オキシコドン徐放錠 ₁₀ mg ₁ 回 ₁ 錠（ ₁ 日 ₂ 錠） ₁ 日 ₂ 回朝夕食後 ₇ 日分（検査値）項目面談 ₇ 日前面談時 AST（IU/L） ₁₁ ₉ ALT（IU/L） ₂₀ ₁₄ BUN（mg/dL） ₂₅.₄ ₃₀.₉ CCr（mL/min） ₄₅.₁ ₃₅.₅ Na（mEq/L） ₁₃₈ ₁₃₅ K（mEq/L） ₃.₈ ₄.₅ Cl（mEq/L） ₉₉ ₁₀₁ 空腹時血糖（mg/dL） ₁₁₁ ₁₀₈ 面談内容は以下のとおり。患者：麻薬と聞いて不安だったけど、痛み止めが効いたよ。薬剤師：痛みが落ち着いてよかったですね。食事とお通じはいかがですか。患者：ご飯は食べてます。お通じは、トイレの時にいきみますが、スッキリしなくて残った感じがあります。面談等の結果、薬剤師の医師への提案内容として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

選択肢

1. グラニセトロンの追加
2. アミトリプチリン錠を ₇₅ mg/日へ増量
3. 酸化マグネシウム細粒を ₃,₀₀₀ mg/日へ増量
4. ナルデメジンの追加 ✓ 正解
5. オキシコドン徐放錠の中止

解説

解説は準備中です。随時加筆予定です。

出典

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