第109回実践③ 薬剤師 問328
65 歳男性。30 年前の検査で B 型肝炎ウイルス（HBV）陽性であったが、症状 もなく長年未治療のまま放置していた。最近になり、倦怠感、腹部膨満感及びめま い、ふらつきが強くなり、家族に連れられて受診したところ、非代償性肝硬変と診 断を受け緊急入院となった。検査の結果、腹水が観察され血圧も高値であり、内服 薬が開始されることになった。患者は日頃より便秘を訴えており、現在、食事は可 能であるが摂取量が減ってきている。また、血中アンモニアが 198 ng/dL と高値 を示している。以下が入院後の処方である。 （処方 1 ） アムロジピン口腔内崩壊錠 5 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） フロセミド錠 40 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） スピロノラクトン錠 25 mg 1 回 2 錠（ 1 日 2 錠） 1 日 1 回 朝食後 3 日分 （処方 2 ） テノホビル アラフェナミドフマル酸塩錠 25 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回 朝食後 3 日分 （処方 3 ） ウルソデオキシコール酸錠 100 mg 1 回2 錠（ 1 日6 錠） 1 日 3 回 朝昼夕食後 3 日分 （処方 4 ） 酸化マグネシウム錠 330 mg 1 回 2 錠（ 1 日 6 錠） ラクツロースゼリー分包 12 g/包 1 回 1 包（ 1 日 3 包） 分岐鎖アミノ酸配合経口ゼリー剤 20 g/個 1 回 1 個（ 1 日 3 個） 1 日 3 回 朝昼夕食後 3 日分 処方に対する薬剤師のアセスメント等として、適切なのはどれか。2つ選べ。
1
高血圧に対してアムロジピンでコントロールが不十分な場合には、テルミサル タンの追加を提案する。
2
利尿剤による過度の脱水は、肝性昏睡（肝性脳症）を誘発する可能性があるた め、利尿薬の投与量に注意が必要である。
✓ 正解
3
今後肝機能の改善が見られない場合には、ウルソデオキシコール酸を中止し、 アセチルシステインを提案する。
4
テノホビルは、投与中止により肝炎の重症化を起こすことがあるため、患者に 自己判断で中止しないように指導する。
✓ 正解
5
分岐鎖アミノ酸製剤は非代償性肝硬変の治療に必須のため、今後食事が摂取で きなくなっても継続する必要がある。
選択肢をクリックして選んでください。
解説
- 1.✕「アムロジピンで不十分な場合にテルミサルタンの追加を提案する」本症例の病態を踏まえると一律の追加提案は適切でない。
- 3.✕「肝機能の改善が見られない場合、ウルソデオキシコール酸を中止しアセチルシステインを提案する」アセチルシステインはアセトアミノフェン中毒の解毒薬で、肝硬変の治療には用いない。
- 5.✕「分岐鎖アミノ酸製剤は必須のため、食事が摂取できなくなっても継続する必要がある」病態に応じて見直すもので、一律に継続が必須ではない。
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