第114回医師B問48
問題文
SOAPでこの患者の診療記録を作成するとき、Aの項目として記載すべきなの はどれか。 次の文を読み、49、50の問いに答えよ。 42歳の女性。ˆ怠感と関節痛を主訴に来院した。 現病歴 ： 半年前に全身のˆ怠感と両手首の痛みを自覚した。その後、両肘にも痛 みが出現し、物を握りにくくなったという。発熱や咽頭痛、咳、痰、体重減少、発 熱および寝汗はない。 既往歴 ： 高血圧症で診療所に通院中。 生活歴 ： 喫煙歴と飲酒歴はない。夫と10歳の息子との4人暮らし。仕事は病院 事務をしている。 家族歴 ： 兄が糖尿病。その他、特記すべきことはない。 現症 ： 意識は清明。身長153cm、体重49kg。体温36.0℃。脈拍88/分、整。 血圧134/80mmHg。呼吸数18/分。SpO 97%:room air<。皮疹を認めない。眼瞼 結膜は貧血様で眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に異常を認めない。甲状腺腫と頸 部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、 肝・脾を触知しない。両側の肘、手関節、中手指節関節、近位指節間関節の圧痛と 腫脹を認める。 検査所見 ： 血液所見：赤血球384万、Hb11.0g/dL、Ht33%、白血球6,200、 血小板38万。血液生化学所見：総蛋白7.8g/dL、アルブミン3.3g/dL、総ビリ ルビン0.4mg/dL、AST11U/L、ALT9U/L、LD160U/L:基準120〜245<、CK 22U/L:基準30〜140<、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.4mg/dL、Na143 mEq/L、K4.4mEq/L、Cl105mEq/L。CRP3.3mg/dL。
選択肢
- 1. 起立困難
- 2. 意識レベル
- 3. 考えられる病態 ✓ 正解
- 4. 行うべき検査の計画
- 5. 徒手筋力テストの結果
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解説
解説は準備中です。随時加筆予定です。